バレンシア大活躍

今日は，1日中外来であった．今日はコーヘン先生が非常に忙しく働いていた．本来くるべき先生が何かで休んだせいで、over bookされているからだという。忙しいみたいであったので，簡単な患者さんを取りましょうかと早速行ってみたが、今まで取ったことあるのか？ときかれ、noといったら，では、今日はやめたほうがいいと返事が来た．

今日は，日本人の患者がいた．基本的には，先生の言うことを理解していたみたいだが、一応日本語で説明をしておいた．やはり日本語だとこんなに楽なのに、とつい思ってしまう．やはり患者さんと話をするほうが、ただ見学に徹するよりもはるかに楽しい。

コーヘン先生とまわっていたときにジベルばら色粃糠疹と肝斑の患者らしき患者がいたので，自分の診断が正しいかと先生にいってみると、正解であったらしく、そこからコーヘン先生の態度はがらりと変わって，そのあと、「午前中は忙しくて，少し失礼なことをしたみたいで申し訳なくおもう。」と謝罪してくれた．「とんでもないです，こちらこと無理なお願いをしてすいません」と話して，どうも一件落着のようであった．

そのあと、シャオとコーヘン先生とバレンシアとで昼食を食べに行った．外来の人数の話とか，最近ここを去っていた先生の話とかをした．とりあえず、変なところから会話は皮膚の構造と化学物質の話になったので，この間，意味ないと思いながら覚えたコレステロールの化学式とかを書いて、これのこの部分が流動性を下げるのだと、訳のわからないことを話してみた．．

今日は、バレンシアの活躍の日であったと思う。彼女は、いつも冗談を言って患者さんからも愛されるし、仕事も早いし、しかも約束を守るし、しかも、優秀だしで、（本人は全然勉強していないと強調するのだが、）あるいみ、スーパーマンである。黒人でここまで優秀な女性を見るのは始めてであったので、正直感にいってしまう。今日は、コーヘン先生が難しくて解けなかった症例などを3秒ほどで診断して、治療法をニコニコ話している様は本当に見事であった．いずれにせよ、実際忙しい外来は，彼女によって少しだけ時間が遅れるだけで終了した．

午後は、ハドレー先生の外来で，この先生もすばらしかった．バレンシアとかがすばやく対応するために、どうしても避けられないミスとかを、少し落着いた感じで，キチンと正しているという感じがする．そんな訳で，外来終了。そのあと、症例検討のカンファを見ると、Heparin Induced Thrombocytopeniaの症例などの話をしていた．HITは以前、産婦人科で話を聞いたことがあった．ヘパリンの投与により、血小板に対して抗体が出来て、血小板減少になる病気だ．非常に怖い病気なので，心筋梗塞などのときにエビデンスがないにもかかわらずヘパリンを入れることに対しての警鐘となる病態だと思う。
なぜかジェンがケベックから帰ってきていて、発表していた．正直，久しぶりにジェンにあえて相当喜んでしまった．以前送ったメールについての話を少しした．そのあと、外来に残って、症例をファイルに写して8時半に変える。これからは8時35分のバスにのることにきめた。

そこにいる主婦の人たちと話しながらwhole food storeまでのって，そこで晩御飯を下って帰る。かえって、uptodateなどで、各症例の検討をしていたら1時になったので，ねる。

今日は完璧に臨床以外の事をしなかった日であった．こういう日はやっぱりうれしい。

今日は，今までと少し話を変えて、ニキビの治療の話を書こうと思う。といっても、30分以内にかき終えるため、何も見ないで記憶だけで書いているので，あとで少しづつ補正することを許して欲しい。ニキビは人口の８５％が経験する病気とされていて，その治療法はその段階に対しておこなわれる。
まず、一番軽症の例で、殆ど，脂肪が毛孔にたまっているだけの患者で（comedo（面皰）という。）はレチノイドAの軟膏を出す。レチノイドAは、皮膚の細胞の分化を早める作用があるため，文化が異常な状態になっていニキビの状態にはほとんどの場合で効果がある。最近で高い薬は大丈夫なのだが、古い薬はざんねんながら光に弱いので，夜寝る前に塗る必要がある。
そして、ニキビがもう少し悪くなると、こんどは、そこに感染をするようになる。この状態になると、抗生物質の投与が必要になる。基本的にはエリスロマイシンの軟膏とベンジルパーオキサイドの軟膏を進めているいると思う。もう少しひどい例にはミノキシサイクリンの内服を薦める。そして、患者がかいたりして，nodule acne（結節性ニキビ）の状態になった人は、もし、これがさらにすすむと、一生ニキビのあとがのこることになるため，さらに強い薬を使う．アクタンという薬であったと思うが，これを内服で1mg/kgで処方をしする。肝毒性と催奇形性があるため、肝機能の検査と女性の場合は妊娠テストをし、しかも避妊指導をすることになる。アクタンは、一応、皮膚科の使う薬の中で一番強い薬とここの人たちは言っている。日本で発売しているかは不明だが，一生、ニキビのあとが残るよりは、子供を産む気がないならとこれで治療したいという人は多いと思う。

こんなところが大筋だ．ほかに、女性におおいのだが、顎のした一列にできるようなニキビはともすれば男性ホルモンが多いということが原因であるため，スピロノラクトンを含め、女性化の副作用を持つ薬を投与する。ここでは、それを投与している例は1例しか見たことがない。

日本でおこなわれていると雑誌、教科書にかかれている、ニキビの中身を圧出するという治療はここでは全くされていないように思う．むしろ、そのようなことをしたらあとが残ってしまうと思っているようであった．中国でも、そういうのはされていないらしい。

ほかに、メインテナンスとして，適当な軟膏も出す。これにはエビデンスはないと思う。

先々週のニューイングランドオブジャーネルオブメディシンに内容が詳しく乗っている。今皮膚科で実習をしていてる人は、アピールのために読んでみてもいいのでは？と思う。
NEJM　挫創（ニキビのこと）
http://www.moodindigo.org/wiki/cgi?page%A4%CB%A4%AD%A4%D3%A4%F2%BC%A3%A4%B9